金町アニマルクリニック オンライン診療サービス

問診票

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    ご家族について教えてください

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    年 月 日

    動物について教えてください

    * の項目は入力必須となっております。

    種類で「その他」を選ばれた方は動物種をご記入ください
    オスメスわからない
    年 月 日
    わからない
    年 月 日
    わからない
    いいえはいわからない
    「はい」を選ばれた方は時期を教えてください
    年 月

    「その他」を選ばれた方は詳細を教えてください
    はいいいえわからない
    予防接種の種類は？
    狂犬病
    2種3種4種5種6種7種8種9種わからない
    はいいいえ時々わからない
    あるないわからない
    いつ頃ですか？

    どんな病気でしたか？

    手術歴はありますか？
    あるないわからない
    それはいつ頃ですか？
    年 月頃
    どんな手術でしたか？
    はいいいえ
    アレルギーは何で起きましたか？
    屋外屋内屋外、屋内両方屋外には散歩のみ
    犬 匹
    猫 匹
    その他 匹
    いない
    ドライ半生タイプ缶

    人間の食べ物を与えることはありますか？

    食事以外に何かあげているものはありますか？
    はいいいえわからない
    予防法は？

    今回のご受診について教えてください

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