金町アニマルクリニック オンライン診療サービス

問診票

オンライン診療を初めてご受診される方は以下のフォームに入力して送信してください。
KAC、EACのご受診経験がある方は不要です。

    ご家族について教えてください

    * の項目は入力必須となっております。

    動物について教えてください

    * の項目は入力必須となっております。

    種類で「その他」を選ばれた方は動物種をご記入ください
    オスメスわからない

    わからない

    わからない
    いいえはいわからない
    「はい」を選ばれた方は時期を教えてください

    「その他」を選ばれた方は詳細を教えてください
    はいいいえわからない
    予防接種の種類は?
    狂犬病
    2種3種4種5種6種7種8種9種わからない
    はいいいえ時々わからない
    あるないわからない
    いつ頃ですか?

    どんな病気でしたか?

    手術歴はありますか?
    あるないわからない
    それはいつ頃ですか?
    月頃
    どんな手術でしたか?
    はいいいえ
    アレルギーは何で起きましたか?
    屋外屋内屋外、屋内両方屋外には散歩のみ


    その他
    いない
    ドライ半生タイプ

    人間の食べ物を与えることはありますか?

    食事以外に何かあげているものはありますか?
    はいいいえわからない
    予防法は?

    今回のご受診について教えてください

    * の項目は入力必須となっております。


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    ご記入ありがとうございました。
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