問診票

オンライン診療を初めてご受診される方は以下のフォームに入力して送信してください。
KAC、EACのご受診経験がある方は不要です。

ご予約カレンダーへ移動する前にフォームの送信ボタンを必ず押してください。
「問診票は送信されました」という表示が出たことを確認してからご移動ください。